截肢種類與及時假肢裝配的關(guān)系

假肢技術(shù)的提高與應(yīng)用對骨腫瘤截肢的影響歸檔

        近年來，隨著生物力學(xué)基礎(chǔ)理論研究,生物工程學(xué)的發(fā)展， 新材料、新工藝的應(yīng)用，假肢制作技術(shù)水平的提高，尤其是假肢新型接受腔的應(yīng)用，使傳統(tǒng)的末端開放式接受腔改變?yōu)?span style="PADDING-BOTTOM: 0px; LINE-HEIGHT: 28px; MARGIN: 0px; PADDING-LEFT: 0px; PADDING-RIGHT: 0px; COLOR: #dd2222; PADDING-TOP: 0px">閉合的、全面接觸、全面承重式接受腔。因此，具有殘肢承重合理、穿戴舒適、假肢懸吊能力強(qiáng)、且不影響殘肢血液循環(huán)等 優(yōu)點(diǎn)。過去的下肢假肢，尤其是大腿假肢，殘肢是緊緊地插入末端開口的接受腔中，為了適應(yīng)插入式的裝配，傳統(tǒng)的截肢 方法是將肌肉環(huán)形切斷任其回縮，截骨端僅被皮膚覆蓋，由于回縮肌肉的廢用性萎縮和截骨端顯得突出，就形成了圓錐狀 的殘肢，這種截肢方法形成的圓錐狀殘肢顯然已不適應(yīng)現(xiàn)代假肢穿戴的要求。殘肢情況直接影響假肢的安裝和配戴，對假 肢代償功能的發(fā)揮起著關(guān)鍵的作用。為了適合現(xiàn)代假肢的良好配戴和發(fā)揮最佳代償功能，對殘肢條件提出以下要求:殘肢 為圓柱狀的外形、適當(dāng)?shù)拈L度、皮膚和軟組織條件良好、皮膚感覺正常、無畸形、關(guān)節(jié)活動不受限、肌肉力量正常、無殘 肢痛或幻肢痛等。術(shù)后硬繃帶包扎技術(shù)，特別是手術(shù)后即刻安裝臨時假肢的發(fā)展，已經(jīng)大大地推動了截肢技術(shù)的改進(jìn)，同樣對骨腫瘤截肢也產(chǎn)生了很大的影響。因此，外科醫(yī)生一定要改變傳統(tǒng)的截肢觀念，截肢不單是破壞性手術(shù)，而應(yīng)視為重 建與修復(fù)性手術(shù)，截肢手術(shù)實(shí)際是為使骨腫瘤患者回歸到家庭和社會進(jìn)行康復(fù)的第一步。因此，手術(shù)應(yīng)該是有計(jì)劃的，要 求仔細(xì)認(rèn)真，用整形和再造手術(shù)的熟練技術(shù)，術(shù)后康復(fù)工作應(yīng)該由專業(yè)人員監(jiān)督和指導(dǎo)。截肢手術(shù)要為安裝假肢做準(zhǔn)備， 外科醫(yī)生要了解假肢和截肢康復(fù)的知識，為殘肢創(chuàng)造良好的條件，安裝較為理想的假肢，發(fā)揮更好的代償功能，給患者生 活和工作以積極地補(bǔ)償。

一、骨腫瘤截肢的類型　　

        骨科對于威脅患者生命的肢體惡性腫瘤治療近年來發(fā)展很 快，在局部灌注、多種抗癌藥物化療、放療以及免疫療法等綜合措施的應(yīng)用下采取了多種保肢的手術(shù)方法，既挽救了患者 的生命又保全了肢體。但是，仍約有15％～25％的骨肉瘤患者需要截肢。對某些就診較晚，腫瘤已侵犯范圍較廣或保肢手術(shù) 后復(fù)發(fā)而不能采取保肢手術(shù)，或由于腫瘤造成肢體無功能者，截肢手術(shù)仍為一種行之有效的治療方法。且有很多接受截肢 手術(shù)的骨腫瘤患者保存了生命，并可以安裝假肢，獲得良好 的代償功能?！?977年Enneking提出了肌骨系統(tǒng)腫瘤外科分期系統(tǒng)，按G－T －M所形成的外科分期系統(tǒng)(surgical stagingsystem，SSS)是綜合評 估良、惡性腫瘤侵襲程度的有效方法。主要目的是確定手術(shù)范 圍、手術(shù)類型和手術(shù)方式。使腫瘤的分類比以往簡化，手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)更為合理，為臨床醫(yī)生選擇治療方法、分析療效和預(yù)后提 供了科學(xué)依據(jù)，目前已被骨科界公認(rèn)和接受。

        截肢手術(shù)也分 為四種類型:　　1.大塊切除截肢，姑息性手術(shù)。

                                            　　2.邊緣截肢。手術(shù)在反應(yīng)區(qū)內(nèi)，腫瘤假膜外進(jìn)行。

                                            　 3.廣泛經(jīng)骨截肢。手術(shù)在反應(yīng)區(qū)外3～5cm以上正常組織內(nèi)進(jìn) 行，但仍屬間室內(nèi)。

                                                  4.根治性關(guān)節(jié)離斷和超關(guān)節(jié)截肢術(shù)。把腫瘤侵犯的整個間室切 除，包括整塊骨或肌肉?！　?/p>

      按照Enneking腫瘤外科分期系統(tǒng)，截肢手術(shù)適應(yīng)證如下:　　1.影像學(xué)檢查明確腫瘤侵犯范圍，遠(yuǎn)處無轉(zhuǎn)移者。即外科 分期屬ⅡA和ⅡB期者。且血管、神經(jīng)無腫瘤侵犯、無病理骨折、局部皮膚無腫瘤侵犯?？梢孕写髩K切除截肢，屬姑息性手 術(shù)。如骨盆部位腫瘤的盆骨切除術(shù)；如股骨惡性腫瘤而轉(zhuǎn)子部無腫瘤侵犯，且小腿正常，可以行轉(zhuǎn)子下全股骨及病變組織 切除，小腿向上翻轉(zhuǎn)成形術(shù)、小腿旋轉(zhuǎn)成形術(shù)或邊緣截肢手 術(shù)。

                                                                                  　　2.適用于患者就診較晚，局部已有廣泛侵潤，甚至神經(jīng)、 血管已被腫瘤侵犯，已無法保留肢體或有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者。按腫瘤外科分期屬ⅢA、ⅢB期者。行廣泛經(jīng)骨截肢或根治性關(guān)節(jié)離 斷術(shù)。

                                                                                  　　3.雖然腫瘤的外科分期屬ⅠA、ⅠB期但腫瘤已侵犯血管、 神經(jīng)或保肢手術(shù)后多次復(fù)發(fā)者，宜行廣泛經(jīng)骨截肢或根治性關(guān)節(jié)離術(shù).     

二、截肢部位的選擇

　　根據(jù)骨腫瘤截肢的適應(yīng)證和原則，并從安裝假肢的角度選 擇截肢部位。在符合骨腫瘤截肢原則及條件準(zhǔn)許情況下盡可能的保留殘肢長度。選擇截肢部位所需要考慮的因素有:患者的 年齡、性別、職業(yè)、生活習(xí)慣、環(huán)境、腫瘤的性質(zhì)和侵襲范圍、軟組織條件、化療情況等，此外要想到患者能安裝何種類 型的假肢。首先應(yīng)該是對患者截肢后的康復(fù)能力作出比較符合實(shí)際的 評估，要從年齡及全身狀態(tài)等方面來考慮，即截肢后是否能配戴假肢，能否進(jìn)行配戴假肢后的康復(fù)訓(xùn)練，能否恢復(fù)到獨(dú)立 的活動和生活自理。選擇截肢水平時一定要從病因與功能兩方面來考慮，病因是要將腫瘤組織全部切除，在軟組織條件良 好，皮膚能達(dá)到滿意愈合的部位，即最遠(yuǎn)的部位進(jìn)行截肢；功能水平是在這個部位截肢可以獲得最佳的功能。在過去，為 了安裝適合的假肢，需要在特殊部位進(jìn)行截肢，而近年來，隨著假肢全面接觸式接受腔的應(yīng)用和精良的假肢裝配技術(shù)，使 得截肢部位的選擇與已往有了顯著的改變，所以截肢水平主要是以手術(shù)需要考慮來決定，其條件是截肢部位的組織應(yīng)該能 達(dá)到滿意的愈合，并且能將腫瘤組織徹底切除。一般的原則是在達(dá)到截肢目的的前提下，盡可能的保留殘肢長度，使其功 能得到最大限度的發(fā)揮。截肢部位對于假肢裝配、代償功能發(fā)揮、下肢截肢配戴假肢行走時的能量消耗、患者生活能力、行動能力、就業(yè) 能力等有著直接關(guān)系，所以外科醫(yī)生對截肢水平一定要極為 審慎地選擇。

(一)上肢截肢部位的選擇:原則是應(yīng)盡量保留殘肢長度。

　　1.肩部截肢:保留肱骨頭對假肢穿戴是有益的，肱骨頭可以 保持肩關(guān)節(jié)的正常外形，從美觀上講也是需要的，圓的肩關(guān)節(jié)外形有利于假肢接受腔的適配、懸吊和穩(wěn)定，有助于假肢的 配戴；從假肢觀點(diǎn)看，雖然保留了肱骨頭，但仍需要安裝與肩關(guān)節(jié)離斷同樣的肩關(guān)節(jié)離斷假肢，但從生物力學(xué)觀點(diǎn)看，肱 骨頭的保留有助于假肢的肘關(guān)節(jié)與手鉤的活動。

　　2.上臂截肢:要盡量保留長度，因上臂假肢的功能取決于殘 肢的杠桿力臂長度、肌力和肩關(guān)節(jié)活動范圍。長殘肢有利于對假肢的懸吊和控制，因此，應(yīng)盡量保留殘肢長度。然而應(yīng)該 注意的是肘上截肢患者的假肢裝配必須包括一個內(nèi)部的肘關(guān)節(jié)絞鎖裝置和一個肘關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)盤。肘關(guān)節(jié)絞鎖裝置的目的是使 肘關(guān)節(jié)在完全伸直位、充分屈曲位或在伸屈之間的某一個位置上穩(wěn)定關(guān)節(jié)，旋轉(zhuǎn)盤裝置是用以代替肱骨旋轉(zhuǎn)。肘關(guān)節(jié)絞鎖 裝置位于接受腔的遠(yuǎn)端，大約3.8cm長，為了美觀起見假肢的肘關(guān)節(jié)應(yīng)與健側(cè)肘關(guān)節(jié)在同一個水平上，因此，在進(jìn)行肘上截 肢時截骨的水平應(yīng)該至少在肘關(guān)節(jié)線近端3.8cm處，為安裝這個裝置保留足夠的空間。經(jīng)過肱骨髁的截肢其假肢裝配和功能 與肘關(guān)節(jié)離斷是相同的，所以當(dāng)條件準(zhǔn)許通過肱骨髁水平截肢時就不要在肱骨髁上部位進(jìn)行截肢，因肘關(guān)節(jié)離斷假肢在各 個方面都優(yōu)于上臂假肢。

　　3.肘部截肢:如果可以保留肱骨遠(yuǎn)端，肘關(guān)節(jié)離斷是理想的 截肢部位。近年，由于肘關(guān)節(jié)側(cè)方鉸鏈的設(shè)計(jì)，肘關(guān)節(jié)離斷假肢得到了有效的應(yīng)用。由于肱骨內(nèi)外髁部的膨隆，肱骨遠(yuǎn)端 比較寬大，對假肢的懸吊及控制能力都是有利的，并且肱骨的旋轉(zhuǎn)可以直接傳遞到假肢，而肘關(guān)節(jié)以上部位的截肢，肱骨 的旋轉(zhuǎn)不能直接傳遞到假肢，它是通過假肢肘關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)盤來完成的，則肘關(guān)節(jié)離斷是良好的截肢部位，比肘上截肢更可取 ?！?/p>

     4.前臂截肢:要盡量保留長度，即使是很短的殘端也要保留 。通過前臂近端的截肢，甚至僅保留很短的前臂殘肢，如僅有4～5cm長，也比肘關(guān)節(jié)離斷或肘上截肢要更可取，從功能的 觀點(diǎn)來講保留患者自己的肘關(guān)節(jié)是非常重要的。應(yīng)用改進(jìn)的假肢裝配技術(shù)，例如一個帶有倍增式絞鏈的分開的接受腔，可 以提供比肘關(guān)節(jié)離斷假肢更好的功能。殘肢越長，杠桿力臂越大，旋轉(zhuǎn)功能保留的也越多。當(dāng)殘肢長度保留80％，殘肢旋轉(zhuǎn) 活動角度為100°；殘肢長度保留55％，殘肢旋轉(zhuǎn)活動僅為60°；殘肢長度保留35％，殘肢旋轉(zhuǎn)活動角度為0°。前臂遠(yuǎn)端呈 橢圓形，這有利于假手旋轉(zhuǎn)功能的發(fā)揮。殘肢肌肉保留的越多就越容易獲得良好的肌電信號，對裝配肌電假手是非常有益 的。

　　5.腕部截肢:經(jīng)過腕關(guān)節(jié)的截肢或腕關(guān)節(jié)離斷，確實(shí)要優(yōu)于 經(jīng)前臂截肢，因?yàn)楸Ａ袅饲氨圻h(yuǎn)端的下尺橈關(guān)節(jié)，可以保留前臂全部的旋轉(zhuǎn)功能，盡管只有50％的旋前和旋后運(yùn)動被傳遞到 假肢，但是這些運(yùn)動對患者是非常重要和有價值的?，F(xiàn)在可以安裝性能良好和美觀的經(jīng)腕關(guān)節(jié)截肢的假肢或腕關(guān)節(jié)離斷的 假肢。所以腕關(guān)節(jié)離斷或經(jīng)腕關(guān)節(jié)的截肢是理想的截肢部位 ，可以使殘肢功能得到最大限度的發(fā)揮。

  　6.腕掌關(guān)節(jié)離斷:橈腕關(guān)節(jié)的屈伸運(yùn)動被保留，這些腕關(guān)節(jié) 的運(yùn)動可以被假肢應(yīng)用，腕掌關(guān)節(jié)離斷是可以選擇的截肢部位 。

　　7.手掌與手指截肢:以盡量保留長度為原則，尤其是拇指更 應(yīng)想方設(shè)法保留長度。<

二)下肢截肢部位的選擇:近年來，與上肢截肢相同，以保 留較長殘肢為其基本趨勢，但是小腿截肢除外。

      1.半骨盆切除:假肢的懸吊功能差，行走時接受腔的唧筒活 動比較大，髂嵴對接受腔的適配及懸吊非常重要，由于缺少坐骨結(jié)節(jié)，對負(fù)重非常不利，故應(yīng)根據(jù)條件設(shè)法保留髂嵴和坐 骨結(jié)節(jié)。

　　2.髖部截肢:若有條件應(yīng)保留股骨頭和頸，在小轉(zhuǎn)子下方截 肢，而不做髖關(guān)節(jié)離斷。從假肢觀點(diǎn)看，它屬于髖關(guān)節(jié)離斷假肢，但有助于接受腔的適配和懸吊，增加假肢的側(cè)方穩(wěn)定性 和負(fù)重面積。

　　3.大腿截肢:要盡量保留殘肢長度，即使是極短殘肢也應(yīng)保留。

   　4.大腿遠(yuǎn)端截肢:應(yīng)盡量保留殘肢長度，由于現(xiàn)代四聯(lián)桿結(jié) 構(gòu)膝關(guān)節(jié)假肢的應(yīng)用，可以無困難地用于任何大腿長殘肢，取得良好的功能和步態(tài)。距離股骨髁關(guān)節(jié)面5cm以內(nèi)的截肢均可 以安裝膝關(guān)節(jié)離斷假肢。

　  5.膝關(guān)節(jié)離斷:是理想的截肢部位，膝關(guān)節(jié)離斷提供了極好 的殘肢端負(fù)重，它是股骨髁的殘肢端承重，而非坐骨結(jié)節(jié)承重，股骨髁的膨隆有助于假肢懸吊，殘肢長對假肢的控制能力 強(qiáng)，且殘肢皮膚是由一個軟的內(nèi)套與硬的假肢接受腔相隔離，而大腿截肢的殘肢皮膚是直接與假肢接受腔相接觸。大腿假 肢的主要負(fù)重部位是在坐骨結(jié)節(jié)，身體重力線是通過坐骨結(jié)節(jié)的前外側(cè)，引起骨盆前傾，同時伴有腰椎前凸加大。當(dāng)股骨 髁負(fù)重時，力線接近正常，故不造成腰椎前凸增大；再有由于殘肢末端負(fù)重，當(dāng)站立或行走時其信息傳遞是直接的，而不 是經(jīng)過接受腔間接的傳遞，反作用力被殘肢末端感覺，容易獲得假肢膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，對假肢控制有利。而且由于大腿截 肢使一部分內(nèi)收肌被切除，減弱了大腿的內(nèi)收力量，不能保持假肢側(cè)單獨(dú)負(fù)重時大腿處于正常的位置，則身體要向假肢側(cè) 傾斜，則造成不同程度的側(cè)傾步態(tài)。因此，膝關(guān)節(jié)離斷假肢的 代償功能要明顯優(yōu)于大腿假肢。<P>　　

    6.小腿近端截肢:只要能保留髕韌帶附著點(diǎn)，在脛骨結(jié)節(jié)以 下截肢即可安裝小腿假肢，膝關(guān)節(jié)的保留對下肢功能是極其重要的，其功能明顯優(yōu)于膝關(guān)節(jié)離斷假肢。故應(yīng)該盡量保留膝 關(guān)節(jié)，尤其是在兒童的下肢截肢，保存脛骨近端的骨骺就更為 必要。

　　7.小腿截肢:以中下1/3交界為佳，一般保留15cm長的殘肢就 能安裝較為理想的假肢。小腿遠(yuǎn)端因軟組織少、血運(yùn)不良， 故不適合在此處進(jìn)行截肢。

  　8.賽姆截肢:為理想的截肢部位，雖然截肢水平是相當(dāng)于踝 關(guān)節(jié)離斷，但殘端是被完整、良好的足跟皮膚所覆蓋，其穩(wěn)定、耐磨、不易破潰，故殘肢端有良好的承重能力，行走能力 良好，有利于日常生活活動，其功能明顯優(yōu)于小腿假肢，然而 踝關(guān)節(jié)離斷是不可取的。

  　9.足部截肢:同樣要盡量保留足的長度，也就是盡量保留前 足杠桿力臂的 長度，這在步態(tài)周期中靜止時相的末期使前足具有足夠的后推力是非常重要的。當(dāng)前足杠桿力臂的長度縮短時，將對快 步行走、跑和跳躍造成極大的障礙。

　　足部多采用Boyd手術(shù)(即將距骨切除，跟骨上移，行脛骨下 端與跟骨融合術(shù))。Pirogoff手術(shù)現(xiàn)已不再推廣應(yīng)用。Chopart關(guān)節(jié)離斷術(shù)(距舟關(guān)節(jié)、跟骰關(guān)節(jié)離斷)、Lisfranc關(guān)節(jié)離斷術(shù)(跖跗 關(guān)節(jié)離斷)，術(shù)后長期隨診觀察發(fā)現(xiàn)殘足馬蹄內(nèi)翻畸形，故應(yīng)慎用，如果行此手術(shù)需要同時進(jìn)行肌腱移位術(shù)以平衡肌力和跟 腱延長術(shù).

三、截肢手術(shù)的改進(jìn)　　近十多年來，隨著假肢新型接受腔的應(yīng)用,傳統(tǒng)的截肢方法 所造成的圓錐狀殘肢顯然已不適合現(xiàn)代假肢接受腔的裝配，它要求殘肢要有合理的長度，圓柱狀的外形，良好的肌力和功 能。因此，截肢技術(shù)也相應(yīng)有了很大的改進(jìn)。

    　(一)皮膚的處理:不論在什么水平截肢，殘端要有良好的皮 膚覆蓋是最主要的，良好的殘肢皮膚應(yīng)有適當(dāng)?shù)幕顒有?、伸縮性和正常的感覺。對骨腫瘤截肢不要為了追求常規(guī)截肢手術(shù) 時皮膚切口的要求而短縮肢體，經(jīng)常采用的是非典型的皮膚切口和皮瓣?，F(xiàn)代全面接觸式接受腔對殘肢瘢痕的部位要求不 再是那么重要了。

　　1.上肢截肢皮膚的處理:殘肢的前后側(cè)皮瓣等長。但是，前 臂長殘肢或腕關(guān)節(jié)離斷時，屈側(cè)的皮瓣要長于背側(cè)，為了使瘢 痕移向背側(cè)。

   　2.下肢截肢皮膚的處理:小腿截肢，前長后短的魚嘴形皮瓣 目前已不再被普遍采用，而更多應(yīng)用的是需要加長的后方皮瓣，其皮瓣帶有腓腸肌，實(shí)際上是帶有腓腸肌內(nèi)外側(cè)頭的肌皮 瓣。對膝關(guān)節(jié)離斷手術(shù)目前也主張應(yīng)用后方加長的腓腸肌肌皮瓣向前翻轉(zhuǎn)覆蓋股骨髁，實(shí)踐證明應(yīng)用長的后方肌皮瓣減少 了傷口不愈合的發(fā)生率，不但皮瓣血運(yùn)好，并為殘端負(fù)重部位 提供了良好耐用的軟組織墊。 　

      (二)神經(jīng)的處理:注意預(yù)防神經(jīng)瘤的形成和伴行血管出血。 目前主張將神經(jīng)殘端用絲線結(jié)扎，或?qū)⑸窠?jīng)外膜縱行切開，把神經(jīng)束切斷，再將神經(jīng)外膜結(jié)扎，使神經(jīng)纖維包埋在閉鎖的 神經(jīng)外膜管內(nèi)，切斷的神經(jīng)殘斷不能向外生長。

      (三)骨的處理:一般骨與骨膜在同一水平切斷，將截骨端銳 利的骨緣銼鈍。也有人主張將開放的骨髓腔用骨膜封閉。小腿截肢時，為獲得殘端良好的負(fù)重、避免腓骨繼發(fā)外展畸形和 增加殘肢外側(cè)方的穩(wěn)定性，骨端的處理方法是脛腓骨等長，用保留的脛腓骨骨膜瓣互相縫合，最好其骨膜帶有薄層骨皮質(zhì) ，其骨膜瓣在脛腓骨殘端間橋接，使脛腓骨殘端融合稱為骨成 形術(shù)(osteoplasty)?！　?/p>

      (四)肌肉的處理:傳統(tǒng)的處理方法是將肌肉環(huán)形切斷，肌肉 失去附著點(diǎn)，肌張力減弱，不能發(fā)揮原有的功能，肌肉進(jìn)一步萎縮，局部循環(huán)狀況減退，甚至退化變性，形成圓錐狀殘肢 。為了適合現(xiàn)代全面接觸和全面承重式假肢接受腔的裝配，就要求殘肢為圓柱狀的外形，目前實(shí)行的肌肉固定術(shù)和肌肉成 形術(shù)可以滿足以上的要求，具體方法如下:

　　1.肌肉固定術(shù)(myodesis):將肌肉在截骨端遠(yuǎn)側(cè)方至少3cm處切 斷，形成肌肉瓣，在保持肌肉原有張力情況下，經(jīng)由骨端部鉆孔，將肌肉瓣與骨相鄰側(cè)通過骨孔縫合固定，使肌肉獲得新 的附著點(diǎn)，防止肌肉在骨端滑動和繼續(xù)回縮。

　2.肌肉成形術(shù)(myoplastic):將相對應(yīng)的肌瓣互相對端縫合，截 骨端被完全覆蓋包埋，保持肌肉于正常的生理功能狀態(tài)，形成圓柱狀殘肢，可以滿足全面接觸全面承重假肢接受腔的裝配 要求.　膝關(guān)節(jié)離斷是將髕韌帶及？繩肌腱與十字韌帶相縫合。大 腿截肢由于？繩肌和內(nèi)收肌被切斷使髖關(guān)節(jié)內(nèi)收和后伸的能力減弱，坐骨包容式的假肢接受腔試圖控制股骨在更加生理的 內(nèi)收位，由負(fù)重位拍攝的X線片檢查發(fā)現(xiàn)假肢接受腔的形狀對殘肢股骨的位置起不到影響，假肢接受腔不能維持股骨于生 物力學(xué)軸線的內(nèi)收位置，它的動力對線主要是取決于外科技術(shù)，需要將內(nèi)收肌固定在股骨殘端的外側(cè)，利用肌肉張力維持 股骨于內(nèi)收位，可以減少在一般經(jīng)股骨截肢患者所見到的向外側(cè)傾斜步態(tài)。肌肉的處理方法是將內(nèi)收大肌在張力下縫合固 定到截骨殘端外側(cè)方鉆孔處，將股骨置于內(nèi)收位，把股四頭肌腱縫合固定到截骨殘端的后側(cè)方鉆孔處，保持髖關(guān)節(jié)于伸直 位，小心不要形成醫(yī)原性的髖關(guān)節(jié)屈曲攣縮，再將后方和外側(cè)肌肉與這兩組肌肉相縫合，維持股骨于生物力學(xué)軸線的內(nèi)收 位置，這些對假肢功能的發(fā)揮和改善行走步態(tài)都是非常有利的。

　　肘關(guān)節(jié)離斷是將肱三頭肌腱與肱二頭肌腱、肱肌殘端縫合 ，將肱骨外髁部的伸肌群肌膜瓣修整后與肱骨內(nèi)上髁殘留屈肌 斷端相縫合，覆蓋肱骨遠(yuǎn)端?！　∠嘈胚@種肌肉固定和肌肉成形的技術(shù)將會使殘肢肌肉功能 和循環(huán)得到改善，對防止幻肢痛是有益的。為了獲得良好的圓柱狀外形和不太臃腫的殘肢，必要時可將殘肢端的肌肉進(jìn)行 修整，如肌肉的殘端可能要斜形切除一部分。

 　(五)硬繃帶包扎的應(yīng)用:硬繃帶包扎是截肢手術(shù)后在手術(shù)臺 上用石膏繃帶作為主要材料纏繞在已用敷料包扎好的殘肢上， 一般方法是用“U”型石膏固定.

　　它可以有效的預(yù)防血腫和減少腫脹，促進(jìn)靜脈回流，固定肢 體，確保了肢體的正確體位，對施以肌肉固定術(shù)和肌肉成型術(shù)者將有利于肌肉組織愈合，使殘肢盡早定型，為盡早安裝正 式假肢創(chuàng)造條件。小腿截肢的“U”型石膏應(yīng)該在殘肢的前后方，石膏夾板超過膝關(guān)節(jié)，將膝關(guān)節(jié)固定在伸直位；大腿截肢 的“U”型石膏應(yīng)該是在殘肢的內(nèi)外側(cè)，外側(cè)石膏夾板應(yīng)該加厚并且超過髖關(guān)節(jié)，保持髖關(guān)節(jié)伸直、股骨置于15°的內(nèi)收位 ，避免髖關(guān)節(jié)發(fā)生屈曲外展攣縮畸形。硬繃帶包扎的時間與 截肢手術(shù)的方法有關(guān)，在沒有應(yīng)用殘端肌肉固定和肌肉成型的 殘肢一般應(yīng)用2周到傷口拆線為止；在應(yīng)用殘端肌肉固定和肌肉成型的殘肢一般應(yīng)用硬繃帶包扎3周，為了使肌肉達(dá)到愈合 ；當(dāng)小腿截肢進(jìn)行脛腓骨遠(yuǎn)端骨成型的殘肢一般應(yīng)用硬繃帶包扎5～6周，以確保骨愈合。經(jīng)驗(yàn)證明這種方法提高了截肢患者 的康復(fù)效果，因?yàn)榇朔椒ū容^簡單，一般外科醫(yī)生都可以實(shí) 行，是目前被普遍推廣、應(yīng)用的好方法。

　　(六)術(shù)后即裝假肢:80年代，對臨時假肢的安裝采取了更加 積極有效的方法，臨時假肢的安裝是在手術(shù)臺上完成，稱為截肢術(shù)后即裝臨時假肢。由于接受腔的壓迫，限制了殘肢腫脹 ，加速了殘肢定型，減少了幻肢痛，術(shù)后盡早離床，對患者心理也起到鼓舞作用。但是對惡性骨腫瘤的截肢是否采用此方 法，一定要 根據(jù)患者的具體情況來決定。

四、幾種特殊的骨腫瘤截肢手術(shù)　　適用于良性侵潤廣泛的骨腫瘤及低度惡性骨腫瘤。手術(shù)是 將腫瘤所在段行骨膜外連同被侵犯的軟組織廣泛切除，截骨范圍一般以包括X線片、CT顯示腫瘤破壞范圍外正常骨3～5cm為 宜。

      (一)小腿向上翻轉(zhuǎn)成形術(shù)(turn－up plasty of the leg)　　在某些股骨或大腿軟組織腫瘤病例，髖關(guān)節(jié)、轉(zhuǎn)子區(qū)正常 ，小腿正常，而股骨轉(zhuǎn)子下部的廣泛股骨需要切除時，可以在廣泛股骨和軟組織腫瘤切除的同時行小腿向上翻轉(zhuǎn)成形術(shù)， 而避免了髖關(guān)節(jié)離斷。當(dāng)整個股骨需要切除時，小腿向上翻轉(zhuǎn)后，可以將外踝置入到髖臼形成關(guān)節(jié)。手術(shù)的原則是保護(hù)好 全部大血管和神經(jīng)，并保存髖部的肌肉，尤其是髖部屈、伸和外展的肌肉。小腿翻轉(zhuǎn)可能是矢狀面，也可能是冠狀面，小 腿翻轉(zhuǎn)方向的選擇決定于皮膚和肌肉切除的部位，假如進(jìn)行 完全翻轉(zhuǎn)成形，必須選擇冠狀面翻轉(zhuǎn)?！　?/p>

      1.保留股骨轉(zhuǎn)子部的小腿翻轉(zhuǎn)成形術(shù):需要應(yīng)用止血帶，其 方法是在大轉(zhuǎn)子上端插入一枚斯氏針，再用橡皮止血帶繞過會陰部?；颊呓?cè)臥位，于下肢外側(cè)方切除12～15cm寬的條形皮 膚，從大轉(zhuǎn)子下部一直到踝關(guān)節(jié)，按需要將皮下的軟組織切除，假如是惡性腫瘤，則應(yīng)將腫瘤周圍的一部分軟組織一同切 除，而最重要的是要保留大腿內(nèi)后方的大血管和坐骨神經(jīng)，從轉(zhuǎn)子下進(jìn)行股骨切除，要盡量保留轉(zhuǎn)子下適當(dāng)長度的股骨， 為小腿向上翻轉(zhuǎn)后與脛骨相對接和內(nèi)固定創(chuàng)造條件，股骨遠(yuǎn)端 
行膝關(guān)節(jié)離斷，為了能接受小腿向上翻轉(zhuǎn)，要有良好的血管 床的軟組織創(chuàng)面。小腿外側(cè)區(qū)的外和后方間室的肌肉要適當(dāng)切除，避免小腿翻轉(zhuǎn)時過多的軟組織造成臃腫，可以切除腓骨 ，但是要保留骨間血管，小腿下端及足按照殘肢長度的需要進(jìn)行截除，可以應(yīng)用腓骨作為髓內(nèi)釘將股骨近端和脛骨遠(yuǎn)端固 定。去除止血帶，認(rèn)真徹底止血，將小腿下端在冠狀面向上翻轉(zhuǎn)到大腿部已準(zhǔn)備好的軟組織床中，脛骨遠(yuǎn)端和股骨近端相 對合，給以牢固的內(nèi)固定，置入引流管，關(guān)閉切口，術(shù)后應(yīng)用 髖“人”字石膏固定。

　　2.全部股骨切除的小腿翻轉(zhuǎn)成形術(shù):當(dāng)需要全部股骨切除 時，可以用外踝插入髖臼做成假關(guān)節(jié)，在成人股骨切除時，脛骨近端要切除4～5cm，在兒童為了保留脛腓骨近端骨骺，又 不造成小腿翻轉(zhuǎn)后殘肢遠(yuǎn)端皮膚張力加大，可以行脛腓骨干的短縮截骨術(shù)?？梢詰?yīng)用全髖關(guān)節(jié)置換的方法，要保留踝關(guān)節(jié) 囊，與殘留的髖關(guān)節(jié)囊相縫合，臀中肌可以與內(nèi)踝的三角韌帶 相縫合，踝關(guān)節(jié)部位的脛腓聯(lián)合要保留。

　假如在下肢前方有大片的皮膚瘢痕，可以采用矢狀面小腿 向上翻轉(zhuǎn)術(shù)，大腿前方的瘢痕可以被切除，相應(yīng)的小腿前方的皮膚和軟組織也要按設(shè)計(jì)需要切除，將股骨從前方切除。

(二)旋轉(zhuǎn)成形術(shù)(turnaround plasty，Borggreve－van ness rotational osteotomy)

  　下肢中間段(膝關(guān)節(jié)上、下段)截除，將小腿遠(yuǎn)端肢體旋轉(zhuǎn) 截骨，旋轉(zhuǎn)角度為180°，使足尖朝向后方，同時按需要截除，保留小腿遠(yuǎn)端適當(dāng)?shù)拈L度，以使踝關(guān)節(jié)與健側(cè)膝關(guān)節(jié)保持在 同一水平為準(zhǔn)，術(shù)后患肢的踝關(guān)節(jié)行使膝關(guān)節(jié)的作用，一般 此手術(shù)用于股骨遠(yuǎn)端的腫瘤切除，而股骨近端是正常的。

　　手術(shù)適應(yīng)證:(1)股骨遠(yuǎn)端腫瘤可以全部切除，(2)血管神經(jīng)正 常，(3)小腿旋轉(zhuǎn)截骨后踝關(guān)節(jié)與健側(cè)膝關(guān)節(jié)在同一水平，(4)術(shù)前踝關(guān)節(jié)要有良好的主動屈、伸功能，(5)踝關(guān)節(jié)的肌力應(yīng)接 近正常；(6)腓骨發(fā)育不良或缺損不是手術(shù)禁忌證，(7)足趾應(yīng)完整，(8)一般手術(shù)者年齡在12歲以上。<　手術(shù)方法:股骨遠(yuǎn)端腫瘤全部切除，皮膚切口的設(shè)計(jì)要求是 要切除一塊長菱形的皮膚，被切除的菱形皮膚范圍要比原設(shè)計(jì)的切除腫瘤所要求的切口縱向長度大于5cm，于菱形皮膚切 口遠(yuǎn)端的尖角處向下延長8cm，顯露腓總神經(jīng)，并沿此神經(jīng)向近端顯露，一直到坐骨神經(jīng)的分叉處、脛神經(jīng)、股和？部血管 。把進(jìn)入腫瘤區(qū)的血管結(jié)扎切斷。于脛骨截骨水平將全部肌肉橫斷，于股骨近端截骨水平上方5cm處將大腿肌肉橫斷，用 兩枚克氏針分別平行插入近段股骨和遠(yuǎn)段脛骨，在已設(shè)計(jì)好的部位截?cái)喙晒呛兔劰?，腫瘤病變部位被全部切除，而斷端空 隙之間僅以神經(jīng)、血管相連。小腿遠(yuǎn)端旋轉(zhuǎn)180°，將股骨與脛骨對合好，用鋼板螺絲釘或帶鎖髓內(nèi)釘固定。神經(jīng)血管束松 弛彎曲。股四頭肌與小腿三頭肌相縫合，足趾伸肌與？繩肌相縫合，一定要注意足部血運(yùn)，將克氏針拔出，徹底止血，放 置硅橡膠引流管，關(guān)閉切口。術(shù)后患肢的踝關(guān)節(jié)就代替了膝關(guān)節(jié)的作用，足部代替了小腿的作用，為安裝特制的小腿假肢 創(chuàng)造了良好的條件。

　手術(shù)并發(fā)癥:(1)小腿旋轉(zhuǎn)后缺血，(2)截骨部位不愈合，(3)下 肢的再旋轉(zhuǎn)，造成新的膝關(guān)節(jié)對線不良.

五、兒童截肢的特點(diǎn)　　兒童因惡性腫瘤截肢僅次于外傷截肢，占第二位，而惡性 腫瘤截肢又占因各種其他疾病和先天性畸形截肢的50％以上。兒童截肢，操作技術(shù)上雖然與成人沒有很大的差別，但是 對兒童肢體解剖結(jié)構(gòu)和生長發(fā)育的因素一定要考慮，則截肢的原則有所不同，截肢的理想水平?jīng)]有常規(guī)的限定，然而兒童 應(yīng)比成人采取更加保守的方法，應(yīng)盡可能保留殘肢的長度。保留關(guān)節(jié)和長骨近端骨骺的截肢，比關(guān)節(jié)離斷更可取。關(guān)節(jié) 離斷保存了肢體遠(yuǎn)端的骨骺，因此殘肢能繼續(xù)按正常的比例生長，而且關(guān)節(jié)離斷防止了經(jīng)骨干截肢出現(xiàn)的骨端過度生長。1 例5歲患兒的大腿中段截肢，由于股骨遠(yuǎn)端骨骺被切除，到14歲時變成了大腿短殘肢；然而1例5歲患兒小腿截肢的短殘肢，因 為小腿近端骨骺的生長，到14歲時，可能形成一個長度比較滿 意的小腿殘肢，可以穿戴合適的小腿假肢?！　?/p>

      長骨干截肢端的過度生長是由于新骨同位生成的原因，而 與近端的骨骺生長無關(guān)，骨過度生長的長度在每個截肢的患兒差異很大，大約有8％～12％的患兒需要進(jìn)行一次或多次殘端 修整手術(shù)，試圖用骨骺阻滯方法來防止骨端的過度生長決不會成功，并且是應(yīng)該被嚴(yán)格禁止的。這種并發(fā)癥的發(fā)生最常是 在肱骨和腓骨，按順序發(fā)生較少的是脛骨、股骨、橈骨和尺 骨。

　　由于兒童生長發(fā)育及代謝旺盛的原因，截肢后殘肢皮膚的 耐壓和耐摩擦能力要比成人強(qiáng)的多，在成人不能耐受的而在兒童經(jīng)?？梢阅褪?，兒童的皮膚和皮下組織更耐受在張力下縫 合關(guān)閉傷口，中厚層皮膚游離植皮比成人更容易提供永久的皮膚覆蓋，即使是植皮的皮膚對假肢的耐壓性能也較強(qiáng)。此外在兒童 截肢手術(shù)后的并發(fā)癥一般也不像成人那樣嚴(yán)重，甚至可以耐受大面積的瘢痕，兒童截肢后很少有心理問題。斷端肌肉的處 理應(yīng)行肌肉成形術(shù)，用以覆蓋骨端，而不是行肌肉固定術(shù)，肌肉固定術(shù)對骨遠(yuǎn)端有損傷，可能造成骨端的過度生長，這是 由于骨端組織的生長所致，它導(dǎo)致骨端呈釘尖樣，可能穿破皮膚，造成感染。用骨膜骨皮質(zhì)瓣覆蓋骨端的方法可以限制骨 端不良的過度生長。兒童截肢切斷的神經(jīng)假如不處理都長成神經(jīng)瘤，但一般很少引起不適，很少因神經(jīng)瘤需要手術(shù)治療。兒童截肢后的幻肢感常存在，然而很少有煩惱，當(dāng)截肢年齡較小時，幻肢感模糊不清，很少發(fā)生幻肢痛。兒童的小腿截肢殘端脛腓骨不要行骨成形術(shù)，即脛腓骨端融合，因腓骨近端骨 骺生長長度所占比例比脛骨近端骨骺生長長度所占比例大，如果脛腓骨端行融合后，由于腓骨長的比脛骨長，則晚期可造 成脛內(nèi)翻畸形或腓骨頭向近端脫位。

　　兒童對假肢的應(yīng)用也比成人好，對假肢應(yīng)用的熟練程度隨 著年齡而增加，由于兒童的活動能力強(qiáng)，再加上生長因素，所以假肢可能需要經(jīng)常修理和調(diào)整，接受腔也要更換或安裝新 的假肢。

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